Les Ligamentoplasties du LCA et Arthroscopie

Ligamentoplastie - Comprendre sa pathologie

Qu'est-ce que la ligamentoplastie ?

Chirurgie réparatrice ou plutôt de remplacement du ligament croisé antérieur par un tendon prélevé le plus souvent sur le genou lésé.

Les causes de la ruptures ? Pourquoi se faire opérer ?

L’accident sportif est le plus fréquent, avec un genou qui subit le plus souvent un mécanisme de flexion-rotation externe-valgus. D’autres mécanismes peuvent en être à l’origine. Le patient peut sentir et/ou entendre un craquement, suivi d’un épanchement articulaire important et d’une impotence fonctionnelle.

Le ligament croisé antérieur (LCA) est un ligament situé au centre de l’articulation du genou: Il est le frein de la translation antérieure et de la rotation interne du tibia sous le fémur. Sa rupture lors d’une entorse du genou peut-être à l’origine de phénomènes de dérobement du genou responsables de chutes, d’épanchements et de douleurs entravant la pratique du sport et même la vie quotidienne. L’évolution naturelle dans ce cas peut être l’apparition d’une lésion méniscale ou cartilagineuse voire d’une arthrose.

Lorsqu’il est rompu, le LCA ne cicatrise jamais et on propose une chirurgie réparatrice ou ligamentoplastie pour pallier à la gêne fonctionnelle occasionnée par sa lésion.

En accord avec votre chirurgien et selon la balance bénéfice-risque, il vous a été proposé une reconstruction du ligament croisé antérieur avec une technique DT4. Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives. Il va de soi que votre chirurgien pourra, le cas échéant et en fonction des découvertes peropératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui plus profitable à votre cas spécifique.

Quand se faire opérer ?

Quand vous l’avez décidé ! La décision vous incombe.
Après consultation chez le chirurgien, examen clinique évocateur.
Après confirmation du diagnostic, surtout à l’IRM.
Après une rééducation de préparation.
Après obtention d’un genou « calme » :
dégonflé, indolore, bougeant bien.

Selon plusieurs critères : activités sportives et professionnelles, âge, lésions associées, instabilité quotidienne, appréhension...

Il n’y a aucune urgence à se faire opérer

À propos de certaines techniques de ligamentoplastie….

La chirurgie se fait sous arthroscopie. Sur la clinique, nous pratiquons 2 techniques:

  • La technique DT4
    Nous exposons ici la technique DT4 car elle possède le double avantage de ne prélever qu’un seul des deux tendons de la patte d’oie (le demi-tendineux) avec une résistance à la rupture supérieure aux autres techniques DIDT et des suites aussi simples. Les moyens de fixation de la plastie sont multiples (TLS, endoboutons, vis d’interférence…) et de qualité similaire, c’est votre chirurgien qui choisira le mode de fixation.
    - prélèvement moins agressif, permettant une récupération plus rapide
    - la plastie est prétendue ce qui diminue le risque de distension
  • La technique KJ
    Nous exposons ici la technique au tendon rotulien dit également Kenneth-Jones (KJ): une greffe de tendon prélevé à la face antérieure du genou sous la rotule (tendon rotulien). Cette technique permet donc le prélèvement du greffon avec baguettes osseuses fixées par des vis d’interférences. - le prélèvement est « agressif » rendant les suites habituellement plus douloureuses et plus longues avec quelques précautions - les résultats mécaniques sont très fiables.

Qu’attendre de la chirurgie ?

  • Genou stable et indolent
  • Amélioration de la fonction articulaire et de la mobilité
  • Repris des activités sportives dans de meilleures conditions

Selon les cas, certains mouvements pourront vous être interdits. Parlez-en avec votre chirurgien.

Le résultat dépendra également de la qualité de la musculature, ainsi que de la mobilité articulaire préexistante. De la kinésithérapie peut être prescrite avant la chirurgie pour renforcer musculairement le genou.

La durée de l’hospitalisation ?

La durée du séjour est variable, selon surtout votre santé. L’intervention se pratique généralement en ambulatoire.

L'intervention

L’intervention dure environ 45 minutes à 1 heure et se pratique sous rachi anesthésie ou sous anesthésie générale. Un garrot placé à la cuisse est le plus souvent nécessaire. Une cicatrice verticale à la face supérieure et interne du tibia permet le prélèvement du tendon demi-tendineux qui va permettre de reconstruire le ligament croisé antérieur.

L’intervention se déroule ensuite sous arthroscopie (avec caméra) par deux petites incisions sous la rotule.
D’autres incisions sont parfois nécessaires. Des tunnels osseux dans le fémur et le tibia au niveau des zones d’insertion du ligament croisé antérieur sont réalisés. La greffe est positionnée puis fixée dans le genou. Les éventuelles lésions méniscales ou cartilagineuses associées seront traitées dans le même temps si cela est nécessaire.

L’antibioprophylaxie est administrée pendant l’intervention. À la fin de l’intervention, l’articulation sera infiltrée avec un anesthésique local pour une gestion optimale de la douleur. Il n’y aura pas de drain. Une fois le pansement refermé, les bas de contention seront remis et la cryothérapie sera installée.

Vous séjournerez en salle de réveil pendant environ 2 heures. Le traitement contre la douleur vous sera administré dès la salle de réveil. Vous devrez vous sentir confortable et, si cela n’était pas le cas, n’hésitez pas à en informer l’infirmier. La perfusion sera enlevée juste avant votre retour dans le service.

Le retour en chambre

Dès votre retour en chambre, l’infirmière viendra prendre les constantes et les médicaments seront poursuivis en comprimés. Le pansement sera vérifié. Vous allez bénéficier d’une collation et vous allez vous habiller. Ainsi préparé(e), 3 heures après l’intervention, vous serez levé(e) et vous marcherez à l’aide de vos cannes anglaises.
Vous devrez effectuer les exercices qui vous auront été enseignés régulièrement. L’appui est autorisé et recommandé. Parfois, une attelle d’immobilisation peut être mise en place selon les lésions associées.

Une attelle d’immobilisation n’est pas nécessaire le plus souvent. Nous la mettons en place en fonction de la technique utilisée, des lésions associées et de l’âge < 20 ans.

Le lendemain de l'intervention

Une anticoagulation préventive est prescrite pendant 8 jours. La kinésithérapie est débutée rapidement selon le protocole (cf à la fin du livret). La marche avec appui sous couvert de béquilles sera autorisée par votre chirurgien. Par la suite, la rééducation sera poursuivie plusieurs mois chez un kinésithérapeute. La conduite automobile sera reprise après le feu vert de votre chirurgien de même que la pratique sportive. La reprise des activités professionnelles sera fonction du travail et des moyens de locomotion (en général de 45 jours à 3 mois).

Retour à domicile

Les critères de sortie au domicile sont des critères médicaux. Le retour à domicile a été au préalablement discuté avec votre chirurgien pour organiser une hospitalisation en ambulatoire ou classique..

Même en cas de chirurgie ambulatoire, à tout moment, il sera possible de convertir votre hospitalisation en classique si votre état de santé le nécessite ou si les obligations sociales ne sont pas remplies (votre accompagnateur doit rester avec vous la 1ère nuit après l’intervention en cas de chirurgie ambulatoire).

Connectez vous avec les codes fournis, seul ou en présence de l’infirmière, au logiciel CLINICEASE pour organiser la surveillance à domicile à J1 J2 J8.

Lors de votre retour à la maison

Vous vous êtes bien préparés à votre intervention, et déjà vous allez vous sentir mieux qu’avant ! Tenez bon ! Voici encore quelques rappels concernant les suites à domicile.

  • La douleur : Des douleurs importantes, les premiers jours, sont possibles. Elles sont corrélées à l’installation de l’hématome et de l’oedème. Avec la technique DT4, une douleur à la partie interne de la cuisse n’est pas rare; elle correspond au « claquage » réalisé par le prélèvement du greffon
  • L’hématome et l’oedème s’installent entre J3 et J5 et la gêne engendrée peut durer une 10aine de jours. Ainsi les douleurs peuvent apparaitre vers J2 J3, se majorer à J5 puis être décroissantes. L’hématome peut être important et descendre même jusque dans le pied.
  • Un traitement antalgique et anti-inflammatoire a été débuté lors de votre séjour à la clinique, il doit être poursuivi de manière systématique à domicile jusqu’à la première semaine même en l’absence de douleur. Le traitement sera ensuite adapté à l’évolution de vos douleur en diminuant la fréquence des prises.
  • En cas de difficulté à contrôler vos douleurs, contactez votre chirurgien.
  • La marche : Le plus souvent, et sous réserve d’instructions complémentaires, la marche est autorisée dès le premier jour sous couvert de 2 cannes permettant un appui protégé sans attelle. L’appui doit être adapté à votre tolérance. Les 2 cannes doivent être conservées 15 jours.
    Pour les - de 20 ans dont l'immobilisation se fait par attelle (3 semaines), la marche doit être effectuée sous couvert de deux cannes anglaises avec appui contact.
  • Soins infirmiers : Le pansement doit être enlevé à J10, il n’y a pas de fil ni de points à enlever, sauf autres consignes particulières.
  • Cryothérapie / élévation : Le glaçage et l’élévation sont importants pour le contrôle de la douleur, du gonflement du genou et de la jambe. Maintenir la jambe surélevée dès que vous n’êtes pas en activité afin de diminuer les gonflements. Appliquer régulièrement un glaçage sur l'ensemble du genou (idéalement, 30 minutes toutes les deux heures).
  • Rééducation : La rééducation peut débuter dès le lendemain de l’intervention selon le protocole joint, elle doit être douce les 3 premières semaines. En complément, des exercices d’auto-rééducation sont à réaliser quotidiennement. A discuter avec votre kinésithérapeute en fonction de votre progression.

Quand appeler votre chirurgien en urgence

  • Si doute sur infection/ problème de cicatrice/ phlébite...
  • Température supérieure à 38,5° et/ou frissons
  • Rougeur inflammatoire autour de la cicatrice, écoulement purulent, ouverture de la plaie
  • Mauvais contrôle de la douleur
  • Douleur dans le mollet
  • Tout autre problème ou question

Les complications

Les plus fréquentes

Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

La phlébite peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci pouvant migrer et entrainer une embolie pulmonaire. Un traitement anticoagulant est prescrit en prévention.

Plus rarement

La cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter la flexion et engendrer une raideur.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois, une prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

L’infection profonde est une complication très rare. Elle peut nécessiter une nouvelle intervention et la prescription d’un traitement antibiotique prolongé. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.

La raideur s’installe parfois, il faut être attentif aux progrès. Le déficit d’extension ou flessum s’installe le plus rapidement, il faut travailler précocement les ischio-jambiers en excentrique.

La ré-rupture est rare mais possible au cours d’un nouveau choc. Il est important de respecter les délais donnés par votre chirurgien pour la reprise des activités sportives.

Parfois, l’intervention peut échouer liée à une absence de cicatrisation du greffon (3 à 4%). Elle va disparaitre progressivement avec l’apparition d’une instabilité dès la 1ère année.

Les résultats à espérer

La cicatrisation cutanée est obtenue après 15 jours et la cicatrisation profonde après plusieurs semaines. La reprise des activités sportives est possible après un délai de plusieurs mois qui vous sera précisé par votre chirurgien. Le résultat attendu est un genou stable et indolore avec une reprise des activités sportives.

Un délai de 9 mois minimum est souvent nécessaire pour la reprise des sports à pivot. À titre indicatif, les durées de références pour le travail sont: TRAVAIL SÉDENTAIRE 2 à 4 semaines, TRAVAIL PHYSIQUE LÉGER 1 à 2 mois, TRAVAIL PHYSIQUE MODÉRÉ 2 à 3 mois, TRAVAIL PHYSIQUE LOURD 3 à 6 mois.

À titre indicatif, les durées de référence pour le sport sont: 1 MOIS À 3 MOIS marche en terrain plat ou vélo sans forcer ou crawl, 3 À 6 MOIS course à pied sur terrai plat ou vélo ou crawl ou brasse, PUIS reprise progressive et complète sur 2 à 3 mois des sports pivots (tennis, ski, foot…).

Praticiens: 

contenu modifié le 29/04/2016